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Bulletin d’inscription Aubechies 4 juillet 2024
À imprimer et envoyer
- par courrier à Mme Rita Midavaine, rue Ambiorix, 30 à 7800 Ath,
- ou par mail à : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
Ou à compléter en ligne : https://forms.gle/Qc12G8reamfoxGJ56.
Attention : la taille du groupe étant limitée pour les visites guidées, les inscriptions sont prises en compte dans l’ordre des paiements.
Nom et prénom : .........................................................................................
Téléphone : ................................................... GSM : ................................
Courriel : ....................................................................................................
Je participerai à l’activité et serai accompagné.e de : ....................................
................................................................................. [nom(s) et prénom(s)]
Je me déplacerai en train et demande un covoiturage depuis la gare de Leuze : oui / non.
Je réserve ….. café(s) (2 € / pièce) et ….. croissant(s) (2 € / pièce).
Je verse ….. x 55 € + ….. x 60 € (non membres ni conjoints) + ….. x 2 €, soit ………… € sur le compte BE61 0689 4782 4817 de l’A.P.R.A.F.S. (attention, nouveau compte, ouvert en 2023), rue Fief de Rognon, 13 à 1400 Nivelles, en mentionnant le(s) nom(s) du(des) participant(s).
Tout désistement doit être signalé à Mme Midavaine (0477 / 22 06 61) avant le 13 juin 2024. Aucun remboursement ne pourra être effectué après cette date, eu égard à nos engagements.
Date :
Signature :